In het recent gepubliceerde onderzoek van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd na aanleiding van meldingen omtrent (on)veiligheid van de Ballerine spiraal werd gesteld dat de toepassing door de zorgverleners veiliger had gekund.
Voor (de meeste ) huisartsen is het inbrengen van een spiraal een standaardhandeling waarvoor zij opgeleid zijn. Gezien de toenemende vraag naar alternatieven voor orale anticonceptie verricht de huisarts deze handeling frequent. De NHG standaard anticonceptie geeft duidelijk richtlijn wat betreft counseling van de patiënte en uitvoering van de handeling.
De IGJ benoemt in het rapport onder andere dat niet altijd een echo ter controle van de ligging na plaatsing is uitgevoerd. Dit is echter conform de huidige standaard, waarin ook voor koper spiralen geldt dat alleen bij twijfels over de juiste ligging een controle echo geadviseerd wordt. De Ballerine spiraal wordt in de huidige standaard anticonceptie niet aangeraden in verband met beperkt onderzoek en beperkte ervaring, de huisarts kan echter mits goed afgewogen een individuele keuze maken.
In tijden van shared decision en marktwerking is het niet meer alleen de hulpverlener die mogelijke keuzes aandraagt. Zeker de jonge en digitaal vaardige patiënt komt vaak met een gerichte hulpvraag en erbij horende oplossing. Onder invloed van social media worden ervaringen gedeeld en zijn niet alleen betrouwbare bronnen van invloed op beeldvorming. Een overtuiging kan soms niet door kennis en kunde worden weerlegd. Dit is een uitdaging voor de hulpverlener, waarbij communicatieve vaardigheden, het vermogen om marketinginformatie te interpreteren en up to date zijn wat betreft nieuwe ontwikkelingen, vereist zijn. Een oud credo blijft hoe dan ook in deze tijden overeind- primum non nocere.
Linda Oberhammer, kaderhuisarts urogynaecologie, namens Bestuur Kaderhuisartsen urogynaecologie
Endometriose is een lastige diagnose. Uit onderzoek is gebleken dat het – vanaf het begin van de klachten – gemiddeld 7.4 jaar duurt tot de diagnose endometriose wordt gesteld. Wij zijn op zoek naar huisartsen die samen met ons willen kijken naar aanknopingspunten om de diagnose sneller te stellen. Wat zou voor huisartsen hierbij kunnen helpen?
Endometriose komt voor bij 10% van de vrouwen. De diagnosestelling kan moeizaam gaan vanwege een groot scala aan verschillende symptomen en een invasieve diagnostische test als gouden standaard. Moniek van der Zanden heeft in haar proefschrift belemmerende factoren geïdentificeerd bij het stellen van de diagnose. In een Delphi studie is vervolgens een set van interventies naar voren gekomen die deze vertraging zouden kunnen verminderen. Met behulp van online focusgroep interviews willen we kijken wat uw behoeftes als huisarts zijn, welke interventies zouden kunnen passen, en welke in de praktijk toepasbaar zijn.
De online focusgroepen worden georganiseerd op 5 verschillende avonden. Wanneer u interesse heeft hieraan deel te nemen, dan kunt u zich inschrijven op een van deze 5 data. Een focusgroep interview zal gemiddeld 60 tot 90 minuten duren. Wij kunnen helaas geen financiële compensatie bieden, maar weten uit ervaring dat huisartsen deze gesprekken met hun collega’s vaak als inspirerend ervaren. We vragen natuurlijk accreditatie aan. De gegevens zullen geanonimiseerd en gecodeerd verwerkt worden.
Interesse? Reply op deze e-mail (endometriosestudies@radboudumc.nl), beantwoord daarbij onderstaande vragen en geef aan op welke datum u wilt deelnemen! Vanwege de planning van de focusgroepen graag reageren voor 15 juli 2021. We zien er naar uit met u in gesprek te gaan. Wanneer u nog vragen heeft of aanvullende informatie wenst, neem dan contact op via endometriosestudies@radboudumc.nl.
Met vriendelijke groet,
Drs. L. de Kok, arts-onderzoeker Prof. dr. H. Schers, huisarts, afdeling eerstelijnsgeneeskunde Radboudumc Nijmegen Prof. dr. A. Nap, gynaecoloog, Radboudumc Nijmegen
Ja, ik wil graag deelnemen aan een focusgroep interview naar interventies om vertraging in diagnosestelling te verminderen
Naam: Leeftijd: Geslacht: man / vrouw Functie: huisarts / huisarts in opleiding Plaats praktijk: Aandachtsgebied urogynaecologie: ja / nee
Geef aan op welke datum u graag zou willen deelnemen aan een focusgroep interview: Maandag 26 juli 20.00 – 21.30 uur Dinsdag 10 augustus 20.00 – 21.30 uur Woensdag 22 september 17.00 – 18.30 uur Donderdag 7 oktober 20.00 – 21.30 uur Dinsdag 19 oktober 17.00 – 18.30 uur
Een patiënte van 16 jaar vertrouwde mij zuchtend en met een duidelijke last op haar schouders toe dat ze al de helft van haar leven – vanaf haar achtste jaar dus – moest tolken voor haar ouders. Dat was voor mij één van de redenen om mij intensief als bestuurslid van de Johannes Wier Stichting te gaan inzetten voor de campagne Tolken terug in de zorg, alstublieft! samen met campagneleider Simone Goosen. We hebben al veel bereikt, maar we zijn er nog niet.
Op weg naar gelijke toegang tot goede zorg voor iedereen breng ik u met enthousiasme op de hoogte van de postercampagne Dit is een kind en geen tolk die we op Wereldgezondheidsdag – 7 april – lanceren samen met AJN Jeugdartsen Nederland.
In deze campagne roepen wij alle zorgprofessionals op een einde te maken aan het inzetten van minderjarige tolken. Een tolk is vaak hard nodig, maar een kind moet je nooit laten tolken.
SAVE THE DATE Op 25 november 2021 vindt in Nijmegen een groot congres plaats getiteld:
Gender in de spreekkamer,durf het verschil te maken
Kwaliteit in de spreekkamer vraagt om gendersensitieve zorg. Daar is kennis voor nodig en vaardigheid om die kennis in de praktijk toe te passen. Hoe gaan vrouwen en mannen om met pijn, met stress en welke genetische verschillen zijn relevant voor goede zorg? Bestaat vrouwelijk leiderschap en hoe ziet dat eruit? De hoogleraren Monique Steegers, Rutger Jan van de Gaag, Nine Knoers en Yvonne Benschop brengen u de nieuwste inzichten. ‘s Middags is er keuze uit een viertal workshops om vaardigheden te oefenen.
Aanleiding Publicatie van het boek Gendersensitieve huisartsgeneeskunde, een handboek voor de praktijk, 31 hoofdstukken, met 45 auteurs onder redactie van Toine Lagro-Janssen en Doreth Teunissen.
Doel Bewustwording van en kennis over sekse/gender verschillen in de spreekkamer en het aanbieden van handvatten voor de praktijk.
Voor wie? Huisartsen en andere eerstelijnsprofessionals, medisch specialisten, aios, studenten, opleiders, docenten en andere geïnteresseerden.
Programma Er wordt gewerkt aan een mooi programma met voordrachten in de ochtend en een viertal keuze workshops in de middag. Het congres zal live plaatsvinden. Indien nodig online.
Contact Bianca Gremmen-van Bergen, projectmedewerker Radboudumc Health Academy T (06) – 27 20 96 01 E events.rha@radboudumc.nl
Lichen sclerosus is een veelvoorkomende chronische inflammatoire huidaandoening, waarbij de huid langzaam zijn elasticiteit verliest, waardoor deze vast en strak aanvoelt en wit van kleur wordt. De grootste groep wordt waarschijnlijk gevormd door postmenopauzale vrouwen. Betrouwbare prevalentiecijfers voor beide geslachten ontbreken echter. Lichen sclerosus komt voornamelijk voor in het anogenitale gebied, hoewel bij tot 20% van de patiënten ook extragenitale laesies optreden. De extragenitale laesies worden in deze richtlijn buiten beschouwing gelaten.
Epidemiologie
De exacte incidentie en prevalentie van lichen sclerosus is onbekend. De geschatte prevalentie loopt uiteen van 1:60 tot 1:300 – 1:1000 afhankelijk van de populatie. [Wallace 1971, Powel 2001, Goldstein 2005] Veel gegevens zijn afkomstig van klinieken voor vulvapathologie. Vaak worden dan berekeningen gemaakt op basis van verwijzingen en adherentie. Dat is echter een zeer onbetrouwbare manier om de prevalentie in de algemene bevolking te schatten. Lichen sclerosus is de meest gestelde diagnose op een vulvapolikliniek: bij ongeveer een derde van de bezoekers blijkt sprake te zijn van lichen sclerosus. [Cheung 2006] Soms wordt de diagnose ook niet gesteld door onbekendheid met het ziektebeeld. In verband met ‘referral bias’ worden er verschillende man-vrouw ratio’s genoemd bij het voorkomen van lichen sclerosus. De grootste groep wordt waarschijnlijk gevormd door postmenopauzale vrouwen, echter betrouwbare prevalentiecijfers voor beide seksen ontbreken. De vrouw-man ratio’s variëren van 10:1 tot 1:1. [Powell 1999, Meffert, 1995, Swerdlin 2007, Powell 2000, Warrington 1996] In principe kan lichen sclerosus op elke leeftijd voorkomen, ook bij kinderen. Lichen sclerosus komt voor bij alle etnische groepen.
Etiologie
Lichen sclerosus (LS) is een inflammatoire dermatose waarvan de etiologie grotendeels onbekend is. LS wordt veelal gezien als een chronische, gelokaliseerde lymfocyten gemedieerde dermatose met auto-immunologische achtergrond. Deze auto-immuun processen zouden kunnen worden getriggerd door verschillende cofactoren. In dit hoofdstuk worden deze factoren verder toegelicht.
Prognose
Lichen sclerosus is een chronische aandoening. Maligne ontaarding in de vorm van plaveiselcelcarcinoom komt voor, maar niet vaak en uitsluitend bij de anogenitale vorm. [Lewis 2018] Uit onderzoek van Patrizi et al. blijkt dat uitstel van de diagnose en van de behandeling van lichen sclerosus op de kinderleeftijd geen invloed heeft op hoe lichen sclerosus zich uiteindelijk ontwikkelt. [Patrizi 2010] Bij kinderen is de prognose beter dan bij volwassenen; bij kinderen is maligne ontaarding niet beschreven. Spontane genezing is mogelijk, maar vaak houden de klachten aan tot na de puberteit. [Powell 2002] In het hoofdstuk Onderhoudstherapie (2021) wordt het aantal patiënten dat een plaveiselcelcarcinoom ontwikkeld gedurende follow up beschreven, zie blz. 55.
Diagnose
Klinisch beeld
Anogenitale lichen sclerosus Voorkeurslokatie van lichen sclerosus is het anogenitale gebied. Het klinisch beeld van lichen sclerosus is wisselend, klachtenvrije perioden worden afgewisseld met exacerbaties, het beloop is chronisch. Vulvaire en/of perianale jeuk is de voornaamste klacht waar patiënten zich mee presenteren [Carli 2003], maar afwezigheid van jeuk sluit lichen sclerosus niet uit. De jeuk kan ’s nachts verergeren en slaapproblemen veroorzaken. [Lewis 2018] Een branderig gevoel en dysurie zijn vaak gehoorde klachten; ook functieverlies bij mictie (sproeien) en defecatie komt voor. Dyspareunie kan ontstaan indien er sprake is van erosies, fissuren, bekkenbodemhypertonie of vernauwing van de introïtus. Mictie- en defecatie klachten kunnen veroorzaakt worden door een hypertone bekkenbodem, zowel bij kinderen als volwassenen. Vooral bij kinderen kunnen pijnklachten bij defaecatie leiden tot ernstige obstipatie. Soms worden de symptomen bij kinderen ten onrechte aangezien voor seksueel misbruik. Zie ook het hoofdstuk ‘Lichen sclerosus bij kinderen’ op blz. 80. Bij vrouwen is veelal de gehele vulva binnen de haargrens aangedaan en vaak ook het perineum. Indien lichen sclerosus aanwezig is op de labia, het perineum en rond de anus wordt er gesproken van een ‘figure-of-eight, een ‘8-figuur’. Bij inspectie kenmerkt lichen sclerosus zich door bleekheid, fissuren, hyperkeratose, petechiën en ecchymosen. Laatst genoemden kunnen spontaan ontstaan of kunnen het gevolg zijn van krabben. Bij krabben worden naast de kleine bloedingen vaak ook excoriaties gezien. Bij lang bestaande lichen sclerosus kan een atrofisch (perkamentachtig) en/of sclerotisch beeld domineren. In het verloop van lichen sclerosus kunnen labia minora geheel verstrijken (verdwijnen). Tevens kan vergroeiing van het preputium van de clitoris tot phimosis en een verborgen clitoris leiden en tot vernauwing van de introïtus vaginae. De vaginale mucosa is niet bij lichen sclerosus betrokken. Bij mannen bevindt lichen sclerosus zich voornamelijk op de glans penis en het preputium. Lichen sclerosus bij mannen kan leiden tot verklevingen tussen de voorhuid en de glans penis, phimosis of meatusstenose. Bij mannen is er soms uitbreiding in de proximale urethra met ernstige mictieklachten als gevolg. Uitbreiding naar de huid van de penisschacht en het scrotum is zeldzaam. [Pugliese 2007]
Extragenitale lichen sclerosus Extragenitale laesies, gekenmerkt door gehypopigmenteerde maculae en/of papels/plaques die gepaard gaan met atrofie en/of hyperkeratose, doen zich, zowel bij mannen als bij vrouwen, in 15-20% van de gevallen voor. Ze zijn vooral gelokaliseerd op de romp, met name in de intertrigineuze plooien, bovenbenen, hals en polsen. Extragenitale laesies gaan doorgaans niet met jeuk gepaard. Het Koebner fenomeen komt extragenitaal voor, met name op drukpunten (bijvoorbeeld onder BH-bandjes), littekens en andere getraumatiseerde plaatsen zoals stoma’s. [Lewis 2018] Mede wegens het soms identieke klinische beeld wordt genitale lichen sclerosus beschouwd als een aandoening uit hetzelfde spectrum als lichen planus. Een belangrijk verschil tussen deze aandoeningen is dat lichen planus vaak op de orale mucosa voorkomt en dat bij lichen sclerosus het mondslijmvlies niet is aangedaan. Bij lichen planus kan de vaginale mucosa wel aangedaan zijn, bij lichen sclerosus niet. Ook de extragenitale verschijnselen verschillen.
Diagnostiek
Lichamelijk onderzoek De diagnose wordt met name gesteld op basis van symptomen en klinische verschijnselen. Bij elke patiënt met anogenitale jeukklachten dient inspectie van het anogenitale gebied plaats te vinden. Betrek de patiënt bij het onderzoek door hem of haar mee te laten kijken. Bij vrouwen gaat dat het beste door het onderzoek plaats te laten vinden in steensnedeligging en de vrouw mee te laten kijken met een handspiegel. Dit wordt meestal zeer gewaardeerd en helpt bij de uitleg en bij smeer-instructies. Houd er wel rekening mee dat patiënten hier moeite mee kunnen hebben vanwege ervaringen in het verleden; meekijken wordt aangemoedigd maar moet niet. Bij inspectie wordt gelet op huidafwijkingen en op anatomische veranderingen.
Typische huidafwijkingen van LS zijn witte of bleke porseleinachtige atrofische gebieden, hyperkeratose, erosies, fissuren, ecchymosen en excoriaties. Anatomische veranderingen die gezien kunnen worden als gevolg van lichen sclerosus bij vrouwen zijn het verstrijken of resorberen van de labia minora, vernauwing van de introïtus, phimosis en een ‘verborgen clitoris’. Bij mannen kan een phimosis en/of meatusstenose gezien worden.
Stansbiopt Bij twijfel over de diagnose of falen van de therapie dient er een biopt te worden afgenomen. Argumenten hiervoor zijn de brede differentiaaldiagnose van huidafwijkingen van de vulva en de mogelijkheid van onderliggende atypie of maligniteit. [Van de Nieuwenhof 2008] Aanbevolen wordt een stansbiopt. Hierbij wordt een huidpreparaat van volledige dikte afgenomen. Alvorens een biopt af te nemen is het zeer wenselijk om een foto te maken en hierin aan te geven waar het biopt is afgenomen. Uiteraard dient dit te gebeuren in overeenstemming met en na toestemming van de patiënt. Een biopt met een diameter van 3 mm is van voldoende grootte om de diagnose lichen sclerosus te kunnen stellen. Een bijkomend voordeel is dat er na een 3 mm biopt meestal niet gehecht hoeft te worden. Wees voorzichtig met het biopteren van de labia minora gezien het risico op perforatie. Bij een verdenking op maligniteit dienen één of meerdere stansbiopten of een incisiebiopt te worden afgenomen. Na infiltratieve lokale anesthesie wordt uit de laesie een stansbiopt genomen. Bij ulceraties en erosies dient er uit de rand gebiopteerd te worden. Bij het biopteren uit een ulceratie of erosie wordt het stellen van een histopathologisch diagnose belemmerd door het ontbreken van epitheel. [Goudswaard 2010] Bij onzekerheid over de locatie van het stansbiopt en/of onbekwaamheid dient de patiënt voor stansbiopt te worden doorverwezen naar een vulvapoli of een gespecialiseerd centrum. Indien een potent corticosteroïd wordt gebruikt, kan het histologisch beeld hierdoor beïnvloed worden. Het gebruik moet worden vermeld op het pathologieformulier. Bij een verdenking op maligniteit dient er niet te worden gewacht met een stansbiopt. Bij discrepantie tussen de pathologie uitslag en het klinisch beeld is, na overleg met de patholoog, het klinisch beeld leidend. [Carlson 1998, Scurry 2001, Slater 2007, Lewis 2018]. Bij blijvende verdenking op maligniteit moet opnieuw gebiopteerd worden. Vulvaire lichen sclerosus toont de volgende histopathologische kenmerken: – Smalle (atrofische) epidermis met afvlakking van retelijsten of juist hyperplasie van de epidermis; – Hydropische degeneratie van basale cellen; – Subepidermaal oedeem of collagenisatie; – Verlies van melaninepigment in de aangedane gebieden; – Bandvormig lymfocytair infiltraat; – Teleangiëctastieën en purpura.
In de vroege fase van lichen sclerosus kunnen lymfocytaire cellen op de dermo-epidermale overgang (grensvlak) domineren en kan collagenisatie nog ontbreken. Dit beeld kan dan moeilijk te onderscheiden zijn van lichen planus.
Overige diagnostiek op indicatie Microbiologie Bij klinische verdenking op een infectie, verandering van het klinische beeld of therapie resistentie kan er een kweek (schimmel, gist, bacterieel, virologisch) worden afgenomen. Bij gebruik van lokale corticosteroïden of calcineurineremmers kunnen infecties vaker optreden.
Allergologisch onderzoek Allergologisch onderzoek dient te worden overwogen bij verdenking op het aanwezig zijn van een contacteczeem naast lichen sclerosus. Contact allergologisch onderzoek is gericht op routine allergenen (Europese standaard reeks) aangevuld met topicaal gebruikte therapeutica, zelfmedicatie en andere producten (bijvoorbeeld glijmiddelen/condooms). Huidpriktesten met inhalatieallergenen kunnen atopie bevestigen en relevante type I allergieën (zoals sperma/semen allergie) aantonen.
Lokale therapie
Het hoofdstuk lokale therapie uit de vorige versie van de richtlijn (2012) werd geheel herzien. Er werd opnieuw een systematisch gezocht in de literatuur en de beschikbare literatuur werd uitgewerkt volgens de GRADE methode. Het onderdeel testosteron en progesteron uit de vorige versie van de richtlijn werd geëxcludeerd, omdat deze behandeling obsoleet wordt beschouwd.
Indifferente middelen
Het is aan te raden om meerdere malen per dag een vet indifferent middel te gebruiken bij lichen sclerosus om de huid tegen uitdroging te beschermen. Een droge huid jeukt sneller en krabben kan weer leiden tot nieuwe lichen sclerosus laesies (Koebner fenomeen). Voorbeelden zijn paraffine-vaseline in gelijke delen, cremor vaseline lanette, cremor vaseline cetomacrogolis, simplex basiszalf en voor de perianale regio cremor vaseline zinksulfaat (FNA), In samenspraak met de patiënt kan uiteindelijk ook voor andere (OTC) middelen gekozen worden als dat de therapietrouw bevordert. Er werden geen studies over indifferente middelen bij dit hoofdstuk geïncludeerd. Zie daarvoor het hoofdstuk Onderhoudstherapie.
Lokale corticosteroïden
Lokale corticosteroïden worden veelvuldig gebruikt bij de behandeling van lichen sclerosus.[Chi 2010, Lewis 2018] Het werkingsmechanisme van lokale corticosteroïden berust op een aantal biologische effecten: anti-inflammatoir (remming van de ontstekingsreactie), antiproliferatief (remming van de celdeling) en vasoconstrictie. Op basis van deze effecten geven lokale corticosteroïden een symptomatische en klinische verbetering van lichen sclerosus. Bijwerkingen ontstaan bij langdurig en continu gebruik van (sterke) lokale corticosteroïd. De meest voorkomende lokale bijwerkingen zijn atrofie, teleangiëctastieën en striae. Wanneer er intermitterend wordt behandeld is er minder kans op bijwerkingen, ook na lange tijd. Systemische bijwerkingen ontstaan als gevolg van percutane absorptie van lokale corticosteroïden op grote huidgebieden wat kan leiden tot verstoring van de hypothalamus-hypofyse as. Voor het doseren van dermatocorticosteroïden kan de vingertopmethodiek worden gehanteerd. Zie voor gebruik van dermatocorticosteroïden ook de leidraad Dermatocorticosteroïden, beschikbaar via www.nvdv.nl [NVDV leidraad Dermatocorticosteroïden 2019]
Lokale calcineurineremmers
Ook lokale calcineurineremmers hebben een plaats bij de behandeling van lichen sclerosus. Het werkingsmechanisme van lokale calcineurineremmers berust op remming van de fosfatase calcineurine in T-cellen. Hierdoor daalt de productie en afgifte van interleukine 2 en wordt de T-cel activatie geremd met als effect een onderdrukking van inflammatoire reacties in de huid. Lokale bijwerkingen zijn onder andere een brandend gevoel van de huid, irritatie, jeuk, roodheid en een warm gevoel. Deze bijwerkingen treden meestal alleen gedurende de eerste 1-2 weken op maar blijven soms bestaan waardoor de behandeling gestaakt wordt.
Methoden (zoeken en selecteren)
Om de uitgangsvraag te beantwoorden is de volgende PICO opgesteld: P: Patiënten met lichen sclerosus I: Lokale therapie C: Geen behandeling, placebo behandeling, (alle) andere behandelingen voor lichen sclerosus O: Zie hieronder
Uitkomstmaten De werkgroep definieerde de uitkomstmaten als volgt en hanteerde de in de studies gebruikte definities.
Primair: • Verandering in kwaliteit van leven aan het eind van de studie (cruciaal) • Verandering in ernst van lichen sclerosus volgens patiënten aan het eind van de studie (cruciaal) • Proportie patiënten die een bijwerking rapporteerde gedurende de studie (cruciaal)
Secundair: • Verandering in ernst van lichen sclerosus volgens behandelaars aan het eind van de studie (belangrijk) • Behandelingstevredenheid volgens patiënten (belangrijk) • Duur van remissie (belangrijk)
Voor lichen sclerosus bestaan nog geen gevalideerde, gestandaardiseerde meetinstrumenten voor effectiviteit.
Zoekstrategie Er werd een systematische zoekstrategie uitgevoerd in de elektronische databases Embase en Medline. Zie voor de zoekstrategie bijlage 2. Zie voor een overzicht hoofdstuk Verantwoording, onderdeel werkwijze.
Studies werden geïncludeerd wanneer volwassen deelnemers gediagnosticeerd waren met lichen sclerosus, wanneer het middel in Nederland beschikbaar is en wanneer de gedefinieerde uitkomstmaten werden beschreven. De uitkomst werd idealiter gemeten na 3 en 6 maanden, maar studies met een andere follow-upduur zijn ook geïncludeerd als indirecte vorm van bewijs. Studies met een follow-up van 12 maanden of langer werden geïncludeerd bij het onderdeel ‘Onderhoudstherapie’. Primair werden er RCT’s geïncludeerd. Observationele studies werden alleen geïncludeerd indien er gebruikte middelen werden beschreven die in de Nederlandse praktijk worden gebruikt waarvan geen RCT’s beschikbaar waren.
Er werden in totaal 37 studies geïncludeerd op basis van titel/abstract. Uiteindelijk zijn er na full text screening 31 studies geëxcludeerd. Specifieke redenen voor exclusie zijn benoemd in de tabel in bijlage 3. Alle gerandomiseerde studies zijn beoordeeld op risk of bias middels de Cochrane Risk of Bias Tool. [Higgins 2016] De bewijskracht van de uitkomsten is beoordeeld volgens GRADE. Niet-vergelijkende observationele studies worden niet middels GRADE beoordeeld, deze worden separaat beschreven. Observationele studies zijn beoordeeld op risk of bias middels de Newcastle-Ottawa Quality Assessment. [Wells 2013] Risk of bias beoordelingen zijn op te vragen bij de NVDV.
Voor anogenitale LS bij vrouwen werden er studies over lokale corticosteroïden, lokale calcineurineremmers en tretinoïne geïncludeerd. Voor mannen met anogenitale LS waren minder studies beschikbaar, er werden studies over calcipotriol en lokale corticosteroïden geïncludeerd.
Lokale corticosteroïden Anogenitale LS bij vrouwen Samenvatting van de literatuur (wetenschappelijke onderbouwing) Er werden 2 RCT’s gevonden die de effectiviteit van corticosteroïden op vulvaire lichen sclerosus beschrijven. [Borghi 2015, Virgili 2014] De resultaten konden niet worden gepoold vanwege verschillende vergelijkingen en beschreven middelen. Zie voor karakteristieken van de studies en risico op bias beoordelingen bijlage 4 en 5 en Summary of Findings Table bijlage 6, voor een samenvatting van resultaten en kwaliteit van bewijs.
Mometasonfuroaat 0,1% zalf in afbouwende dosis vs. continue dosis mometasonfuroaat 0,1% zalf éénmaal daags, vijf dagen per week. Borghi et al. beschrijven in hun RCT de vergelijking tussen continue dosis mometasonfuroaat 0,1% zalf versus mometasonfuroaat 0,1% zalf in afbouwende dosis gedurende 12 weken bij 64 vrouwen met vulvaire lichen sclerosus. [Borghi 2015] De afbouw dosis bestond uit eenmaal daagse applicatie op 5 dagen per week gedurende 4 weken, waarna in week 4 tot 8 om de dag werd gesmeerd en in week 8 tot 12 twee keer per week. De continue dosering bestond uit 5 dagen per week applicatie gedurende 12 weken. Beschreven uitkomstmaten zijn een 75% verbetering op de Global Subjective Score (GSS) (som score 0-3 voor branderigheid en jeuk), 75% verbetering op de Global Objective Score (GOS) (som score 0-3 voor klinische parameters: erytheem, hyperkeratose, bleekheid, excoriaties) en bijwerkingen. Patiënten werden niet geblindeerd maar de onderzoekers wel.
Verandering in kwaliteit van leven Deze uitkomstmaat werd niet beschreven in de studie.
Verandering in ernst van lichen sclerosus volgens patiënten Na 12 weken behandelen was het aantal patiënten met 75% verbetering in branderigheid en jeuk (GSS75) in de afbouwende dosisgroep 22 (69%) en in de continue dosisgroep 20 (62%) (RR 1,10; 95% BI 0,77 tot 1,57). Kwaliteit van bewijs is laag. Er werd afgewaardeerd voor risico op bias (patiënten waren niet geblindeerd) en voor onnauwkeurigheid (de onderkant van het betrouwbaarheidsinterval omvat de lijn van geen verschil (1) en de bovenkant omvat potentieel het voordeel van de continue dosis (>1,25)).
Proportie patiënten die een bijwerking rapporteerde gedurende de studie Er traden geen bijwerkingen op in beide groepen gedurende de studieduur van 12 weken. Kwaliteit van bewijs is zeer laag. Er werd afgewaardeerd voor risico op bias (deelnemers waren niet geblindeerd), imprecisie (kleine sample size) en indirectheid (korte follow-up voor het monitoren van bijwerkingen).
Verandering in ernst van lichen sclerosus volgens behandelaars Na 12 weken behandelen was het aantal patiënten met 75% verbetering van de GOS 15 (47%) in de afbouw dosisgroep en 9 (28%) in de continue dosisgroep (RR 1,67; 95% BI 0,86 tot 3,24). Kwaliteit van bewijs voor deze uitkomstmaat is laag. Er werd twee keer afgewaardeerd voor onnauwkeurigheid vanwege een kleine studiegrootte en omdat het betrouwbaarheidsinterval aan de onderkant van de lijn geen verschil (1) omvat en aan de bovenkant potentieel het voordeel van de continue dosis (1,25).
Behandelingstevredenheid volgens patiënten Deze uitkomstmaat werd niet beschreven in de studie.
Duur van remissie Deze uitkomstmaat werd niet beschreven in de studie.
Clobetasolpropionaat 0,05% zalf vs. mometasonfuroaat 0,1% zalf In de RCT van Virgilli et al. wordt clobetasolpropionaat 0,05% zalf vergeleken met mometasonfuroaat 0,1% zalf gedurende 12 weken bij 54 vrouwelijke deelnemers. [Virgilli 2014] Beide middelen werden gedurende de eerste 4 weken 5 dagen per week gesmeerd, in de tweede 4 weken om de dag en de laatste 4 weken tweemaal per week. Beschreven uitkomstmaten zijn GSS, GOS en bijwerkingen. Ook deze studie betrof een open-label design waarbij patiënten niet geblindeerd werden.
Verandering in kwaliteit van leven Deze uitkomstmaat werd niet beschreven in de studie.
Verandering in ernst van lichen sclerosus volgens patiënten In de studie van Virgili et al. hadden 16 patiënten (59,3%) in de clobetasolgroep vs. 18 patiënten in de mometasongroep (66,7%) 75% verbetering op de GSS (gebaseerd op jeuk, branderigheid en tekenen van LS) (RR 0,89; 95% BI 0,59 tot 1,34). [Virgili 2014] Kwaliteit van bewijs is laag. Er werd afgewaardeerd voor risico op bias (patiënten waren niet geblindeerd) en voor onnauwkeurigheid (het betrouwbaarheidsinterval omvat zowel de grens voor potentieel voordeel van clobetasol (0,75) en de grens voor potentieel voordeel van mometason (1,25)).
Proportie patiënten die een bijwerking rapporteerde gedurende de studie Er traden geen bijwerkingen op gedurende 12 weken follow-up in beide groepen. [Virgili 2014] Kwaliteit van bewijs is laag. Er werd afgewaardeerd voor risico op bias (patiënten waren niet geblindeerd) en onnauwkeurigheid (klein aantal patiënten).
Verandering in ernst van lichen sclerosus volgens behandelaars Na 12 weken behandelen hadden 10 patiënten (37%) in de clobetasolgroep en 13 patiënten (48,2%) in de mometasongroep een 75% verbetering in GOS gebaseerd op erytheem, hypopigmentatie, hyperkeratose, prurigo lesies en excoriaties (RR 0,77; 95% BI 0,41 tot 1,44). [Virgili 2014] Kwaliteit van bewijs is laag. Er werd afgewaardeerd voor risico op bias (patiënten waren niet geblindeerd) en voor onnauwkeurigheid (het betrouwbaarheidsinterval omvat zowel de grens voor potentieel voordeel van clobetasol (0,75) en de grens voor potentieel voordeel van mometason (1,25)).
Behandelingstevredenheid volgens patiënten Behandelingstevredenheid werd gemeten middels een tweepuntsschaal (tevreden of ontevreden). Na 12 weken behandelen waren 2 patiënten (8%) in de clobetasolgroep vs. 4 patiënten (15%) in de mometasongroep ontevreden met de behandeling (RR 0,5; 95% BI 0,1 tot 2,5). [Virgili 2014] Kwaliteit van bewijs is zeer laag. Er werd afgewaardeerd voor risico op bias (patiënten waren niet geblindeerd) en voor onnauwkeurigheid (het betrouwbaarheidsinterval omvat zowel de grens voor potentieel voordeel van clobetasol (0,75) en de grens voor potentieel voordeel van mometason (1,25)).
Duur van remissie Deze uitkomstmaat werd niet beschreven in de studie.
Overige overwegingen
De kwaliteit van bewijs voor mometasonfuroaat 0,1% (klasse 3) in een continue dosis (eenmaal daagse applicatie 5 dagen per week) versus afbouw dosis (eenmaal daags 5 dagen per week gedurende 4 weken, daarna om de dag gedurende 4 weken en vervolgens twee keer per week) is laag. [Borghi 2015] Beide doseringen zouden kunnen resulteren in een verbetering in ernst van LS. Voor mometasonfuroaat 0,1% (klasse 3) versus clobetasolpropionaat 0,05% (klasse 4) is de ‘overall’ kwaliteit van bewijs tevens laag. [Virgili 2014] Beide behandelingen zouden een positief effect kunnen hebben op LS.
Ondanks de lage kwaliteit van bewijs vormen sterk tot zeer sterk werkende corticosteroïden de eerste keuze behandeling van anogenitale LS. Het epitheel van de vulva is redelijk goed bestand tegen sterk tot zeer sterk werkende corticosteroïden. Ze geven doorgaans snel (dat wil zeggen binnen enkele dagen) vermindering van jeuk en pijn. Er is onvoldoende wetenschappelijk bewijs voor minder sterk werkende corticosteroïden in de behandeling van lichen sclerosus, zoals hydrocortison- of triamcinolon crème. Het is dus aan te raden om bij lichen sclerosus te behandelen met een klasse 4 of eventueel klasse 3 corticosteroïd. Zalf is te verkiezen boven crème vanwege het occlusieve karakter, waardoor het corticosteroïd dieper doordringt in de huid. Ook geeft zalf minder irritatie dan crème en veroorzaakt het minder vaak een contact allergie.
Op basis van expert opinie van de werkgroep wordt ook bij mannen met anogenitale LS behandeling met sterk tot zeer sterk werkende corticosteroïden aanbevolen. Mocht dit onvoldoende helpen dan kan het verwijderen van de voorhuidinflammatie, middels een circumcisie, worden overwogen. [NVU richtlijn voorhuidpathologie 2019, Lewis 2018] Overweeg bij mictieklachten en verdenking op een urethrastrictuur tevens verwijzing naar een uroloog. Bij meatus betrokkenheid kan het lokale corticosteroïd worden aangebracht met behulp van een éénmalig katheter voor vrouwen. Voor instructies zie bijlage 11.
De applicatiefrequentie van de lokale corticosteroïden is afhankelijk van de activiteit van de ziekte. Vaak wordt gestart met dagelijkse applicatie gedurende 1 maand, waarna wordt afgebouwd tot 4 dagen per week. Op de lange termijn kan worden afgebouwd tot 1-4 x per week, afhankelijk van de benodigde frequentie om activiteit van LS te onderdrukken.
Er is onvoldoende wetenschappelijke literatuur beschikbaar met betrekking tot effectiviteit van indifferente middelen bij de behandeling van anogenitale LS. Het is de ervaring van de werkgroep dat deze wel een essentieel, onmisbaar onderdeel van de behandeling zijn. Bij de keuze van de voor te schrijven indifferente middelen is de voorkeur van de patiënt van belang. Instrueer de patiënt om tenminste één uur te wachten met het aanbrengen van een indifferent middel na applicatie van het corticosteroïd. Adviseer de patiënt om meerdere malen per dag een indifferent middel aan te brengen, bijvoorbeeld na elk toiletbezoek.
CSG lanceert nieuwe informatietool voor slachtoffers van seksueel geweld
Slachtoffers van seksueel geweld weten vaak niet de juiste informatie te vinden over beschikbare hulp. Het Centrum Seksueel Geweld ontwikkelde daarom een speciale informatietool. Deze tool is een handvat voor slachtoffers om de hulp te vinden die het beste past bij hun situatie, wensen en mogelijkheden. De tool is zowel voor volwassenen als minderjarigen en is te vinden via www.centrumseksueelgeweld.nl/hulp.
‘Veel kinderen, jongeren en volwassenen die seksueel geweld hebben meegemaakt praten er liever niet over’, zegt Iva Bicanic, hoofd van het Centrum Seksueel Geweld. ‘Het moment dat zij dat wel gaan doen en hulp gaan zoeken is een gouden kans: dan kunnen zij geholpen worden met de verwerking van het trauma. Maar het vinden van de juiste informatie is lastig. We merken dat veel slachtoffers hiermee worstelen: Waar kan ik terecht? Wie kan mij helpen met specifieke problemen? Wat kan ik zelf doen in mijn herstel? En waar heb ik recht op? Met onze nieuwe tool geven we antwoord op deze vragen. Daarnaast geven we veel lees- en kijk- en doetips.’
Pay it forward Help jij mee onze boodschap te verspreiden? Stuur deze mail door naar 3 anderen. Als die 3 personen dat dan ook weer doen, en de volgende 3 ook, en… Je snapt het: zo creëren we een sneeuwbaleffect. Hoe meer we deze informatie verspreiden, hoe beter. Samen helpen we slachtoffers van seksueel geweld richting de juiste hulp.
Steun van Geweld hoort nergens thuis De informatietool van het Centrum Seksueel Geweld is ontwikkeld met steun van het overheidsprogramma Geweld hoort nergens thuis (GHNT). Kijk voor meer informatie over GHNT op: www.vng.nl/geweldnergensthuis
Centrum Seksueel Geweld Het Centrum Seksueel Geweld (CSG) is een plek waar slachtoffers van aanranding of verkrachting alle hulp kunnen krijgen die ze nodig hebben: forensische, medische en psychische hulp. www.centrumseksueelgeweld.nl
Frans M. Helmerhorst, Peter H.Th.J. Slee, Marielle A.E. Nieuwhof Nr 11-12|2020 (54)|Nieuw|08-12-2020
De ‘intrauterine ball’ Ballerine®, een spiraal voor anticonceptie met koperballetjes (koperoppervlak 300 mm2), heeft geen bewezen meerwaarde ten opzichte van de eerstekeuze koperspiralen zoals T-vormige en hoefijzervormige koperspiralen (koperoppervlak > 300 mm2). De leverancier claimt betrouwbaarheid en veiligheid, maar kan deze bewering niet onderbouwen. De gegevens uit het technische dossier dat is ingeleverd bij de Notified Body, zijn niet in te zien door zorgverleners en patiënten. De producent heeft pre- en post-marketing voldoende gelegenheid gehad om effectiviteit en bijwerkingen aan te tonen in gerandomiseerd onderzoek. Echter in het gepubliceerde onderzoek werd voor de gegevensverzameling gebruik gemaakt van enquêtes, een methode die onvoldoende betrouwbare resultaten oplevert. Omdat de spiraal daarnaast relatief duur is en er geen aangetoonde meerwaarde is ten opzichte van de bestaande spiralen, krijgt Ballerine van het Ge-Bu een negatieve ‘pil’waardering.
Pilwaardering: – onvoldoende
Ge-Bu Plaatsbepaling
Er zijn onvoldoende gegevens beschikbaar om een goede vergelijking te kunnen maken met de huidige eerstekeuze koperspiralen.
Er zijn onvoldoende betrouwbare gegevens over het aantal zwangerschappen dat ontstaat tijdens het dragen van Ballerine, en er zijn aanwijzingen dat onder meer expulsie niet minder vaak voorkomt dan spiralen met een T- of hoefijzervormig frame.
Op grond van de op dit moment beschikbare onderzoeken heeft Ballerine geen aantoonbare voordelen ten opzichte van de bestaande koperspiralen, waar veel ervaring mee is opgebouwd.
Met dit boek willen de auteurs de huisarts ondersteunen in het bieden van deskundige eerstelijns urogynaecologische zorg en het verbreden van de kijk op dit vakgebied. Daarin zijn zij absoluut geslaagd.
Het boek begint bij de basis van de urogynaecologie zoals epidemiologie, embryologie, en lichamelijk en aanvullend onderzoek. Vervolgens gaat het dieper in op specifieke klachten en ziektebeelden zoals subfertiliteit, plasproblemen bij kinderen en seksueel overdraagbare aandoeningen. Tot slot volgen actuele aandachtsgebieden zoals preventie van HPV-infectie, genderdiscongruentie en genitale traumata. De indeling van het boek is overzichtelijk, de hoofdstukken zijn niet te lang en niet te kort. Heldere illustraties en afbeeldingen ondersteunen de informatie. Een groot aantal urogynaecologisch opgeleide huisartsen en bij de eerste lijn betrokken specialisten schreven mee aan dit boek.
Als toekomstig huisarts voel ik me behoorlijk bekwaam om een patiënt goede, urogynaecologische, eerstelijnszorg te bieden nadat ik me heb verdiept in de relevante richtlijnen. Wat dit boek extra biedt, is een breder perspectief. Het boek is gebaseerd op de relevante richtlijnen en vult deze aan met achtergronden die in de spreekkamer het differentieel diagnostisch denken, het onderzoek en de beleidsvoering ondersteunen. Zo zijn de anatomie, embryologie, fysiologie en epidemiologie direct toepasbaar. Door het gehele boek belichten de auteurs culturele verschillen die het consult kunnen beïnvloeden en geven daarbij tips voor communicatie met patiënten. Bovendien is er aandacht voor actuele ontwikkelingen in de wetenschap. De informatie die ik na het lezen van de richtlijn anders nog even in verschillende bronnen zou opzoeken ter voorbereiding op het consult, staat nu overzichtelijk gebundeld in dit boek. Een kritische noot is wel dat een deel daarvan een beknopte herhaling is van de richtlijn. Dat maakt dat het boek, bij vernieuwing van een richtlijn, wat kan gaan achterlopen op de actuele aanbevelingen.
Dit heldere boek omvat alle facetten van een urogynaecologisch consult in de huisartsenpraktijk, zonder te verzanden in te veel achtergrondinformatie. Het boek kan de (toekomstige) huisarts absoluut ondersteunen in het bieden van deskundige urogynaecologische zorg.
In onderling overleg heeft de kadergroep urogynaecologie besloten om een eigen website te vervaardigen. De oude website, welke te vinden is op https://ugynhag.nhg.org/ bleek lastig te onderhouden en al langere tijd niet meer actueel te zijn.
Op dit moment is de nieuwe website nog onder constructie, maar we hopen deze snel volledig operationeel te hebben, waarbij ook extra functionaliteiten worden toegevoegd.
