Gevolgen van meisjesbesnijdenis en indicaties voor genitale reconstructie

Gevolgen van meisjesbesnijdenis en indicaties voor genitale reconstructie

Door

Gepubliceerd in Huisarts en Wetenschap

13 februari 2024

Meisjesbesnijdenis is een culturele traditie, verbonden met opvattingen over reinheid, schoonheid en vrouwelijkheid. Motieven voor vrouwelijke genitale verminking (VGV) zijn onder andere het bewaken van de maagdelijkheid van (jonge) vrouwen en van de eer van de familie. Met de migratie van mensen uit culturen waar VGV vaak voorkomt, zoals Somalië, Egypte, Ethiopië, Eritrea, Soedan en Irak, kan ook een huisarts in Nederland met VGV te maken krijgen. Veel huisartsen missen kennis over de gevolgen van VGV, zoals recidiverende urineweginfecties en andere urogenitale klachten. De gevolgen en de mogelijkheden van een genitale reconstructie lichten we in onderstaand artikel toe.

De kern

  • Recidiverende urineweginfecties of andere mictieklachten zijn reden om bij vrouwen afkomstig uit VGV-endemische gebieden naar meisjesbesnijdenis te vragen.
  • VGV-endemische gebieden bij Nederlandse vrouwen met een migratieachtergrond zijn Somalië, Egypte, Eritrea, Ethiopië, Soedan en Irak.
  • Vooral type 3 VGV geeft klachten in het urogenitale gebied.
  • Sleutelfiguren uit de eigen cultuur vergemakkelijken de communicatie tussen patiënte en huisarts.
  • We bevelen huisartsen aan om vrouwen met VGV te vragen naar hun wens geïnformeerd te worden over hersteloperaties.

Casus | Vrouw met mictieklachten

Een 54-jarige vrouw is sinds kort patiënt in de praktijk. Zij vluchtte 7 jaar geleden met haar dochter uit Soedan. In haar dossier leest de huisarts dat ze in de vorige praktijk zeer regelmatig urine bracht bij de praktijkassistente. Vanwege urineweginfecties volgden meestal succesvolle behandelingen met nitrofurantoïne. Ook nu komt ze met mictieklachten. De praktijkassistente maakte een afspraak op het spreekuur. Gezien het land van herkomst denkt de huisarts aan een relatie tussen de klachten en VGV.

De World Health Organisation (WHO) definieert Vrouwelijke Genitale Verminking (VGV) als een volledige of gedeeltelijke verwijdering of enige andere opzettelijk toegebrachte beschadiging van de vrouwelijke geslachtsorganen zonder medische noodzaak. 1 Er zijn 4 typen VGV, waarvan type 3, infibulatie, tot de grootste beschadiging leidt en ook de ernstigste klachten geeft [figuur1] [tabel 1]. 1 , 2

Tabel 1.

Type 1Gedeeltelijke of totale verwijdering van clitoris en/of preputium clitoridis (clitoridectomie): a) verwijdering van alleen het preputium b) verwijdering van de clitoris met het preputium clitoridis
Type 2Gedeeltelijke of totale verwijdering van clitoris en labia minora, met of zonder verwijdering van labia majora (excisie): a) verwijdering van alleen labia minora b) gedeeltelijke of totale verwijdering van clitoris en labia minora c) gedeeltelijke of totale verwijdering van clitoris, labia minora en labia majora
Type 3Vernauwing van de vaginale opening door het wegsnijden en het aan elkaar hechten van labia minora en/of labia majora, met of zonder verwijdering van de clitoris (infibulatie): a) verwijdering en aan elkaar hechten van labia minora b) verwijdering en aan elkaar hechten van labia majora
Type 4Niet geclassificeerd: alle andere handelingen aan de vrouwelijke geslachtsorganen om niet-medische redenen, zoals prikken, piercing, kerven, schrapen en wegbranden.

In Nederland zijn er ongeveer 41.000 vrouwen die een besnijdenis hebben ondergaan, van wie hoogstwaarschijnlijk 15.000 een infibulatie (type 3). 1 , 2 Voor 4200 Nederlandse meisjes, afkomstig uit culturen waar VGV endemisch is, bestaat een risico om besneden te worden in de komende 20 jaar. Dit gebeurt het vaakst tijdens vakanties of terugkeer naar het land van herkomst. 2 , 3 VGV wordt meestal uitgevoerd tussen de 4 en 12 jaar. Traditioneel wordt de besnijdenis verricht zonder verdoving en onder onhygiënische omstandigheden door niet-medisch geschoolde vrouwen of vroedvrouwen.

Casus vervolg | Vrouw met mictieklachten

De vrouw is besneden op 4-jarige leeftijd. Ze had moeite om zwanger te raken en is met een sectio bevallen van haar dochter. Ze heeft geen seksuele relatie meer. Sinds de overgang nemen de recidiverende urineweginfecties toe en tevens klachten van vaak plassen en soms pijnlijke aandrang. Er is geen nycturie of incontinentie. Bij inspectie van de vulva blijken de labia majora volledig verwijderd en aan elkaar gehecht. Er resteert een minuscule opening voor urine [figuur 2].

Langetermijngevolgen

De leidraad Medische zorg voor vrouwen en meisjes met VGV beschrijft een associatie tussen VGV en het ontstaan van lichamelijke, psychosociale en seksuele problemen [tabel 2]. 17 Ook obstetrische complicaties kunnen voorkomen. 3

Tabel 2.

Lichamelijk▄ Verlittekening en keloïdvorming van de vulva ▄ Recidiverende urineweginfectie (RR 3.01) ▄ Moeilijke en/of pijnlijke urinelozing ▄ Overactieve blaas ▄ Meatusstenose/urethra stenose ▄ Chronische onderbuikspijn ▄ Menstruatieklachten ▄ Pijnlijke coïtus (RR 1.53)
Psychosociaal en seksueel▄ Somatisch onverklaarde lichamelijke klachten ▄ Angststoornis en depressie ▄ PTSS ▄ Angst voor seksualiteit; verlies seksueel verlangen en genot

De vrouw uit de casus heeft klachten van recidiverende urineweginfecties door obstructie van de mictie als gevolg van VGV. Tevens is sprake van een overactief blaassyndroom (OBS). 4 , 7 De kleine opening voor de urine na de besnijdenis leidt tot een langdurige afvloedbelemmering, die myogene (overactieve bekkenbodem), morfologische en neurogene veranderingen kan veroorzaken. 4 , 7 De dalende oestrogeenspiegels na de overgang hebben waarschijnlijk de mictieklachten verergerd. 8

Anamnese en lichamelijk onderzoek

De meeste huisartsen zien zelden een besneden vrouw en sommigen weten ook niet goed wat te doen. 913 Bij een besneden vrouw dient op een cultureel-sensitieve manier een zorgvuldige exploratie van haar klachten plaats te vinden. 12 Indien een taalbarrière de communicatie hindert wordt gebruikgemaakt van sleutelpersonen [kader] of een tolk.

Kader | Sleutelpersonen

Sleutelpersonen zijn afkomstig uit de risicolanden zelf, kennen cultuur, taal en achtergrond van het land van herkomst, en hebben een training gevolgd om VGV bespreekbaar te maken. 2 Zij spreken naast Nederlands ook de moedertaal. Zij begeleiden vrouwen onder andere naar de huisarts en spelen in het consult een belangrijke rol bij de communicatie over VGV. Zie pharos.nl (Sleutelpersonen Gezondheid Migranten).

Omdat VGV endemisch voorkomt in Soedan, vraagt de huisarts aan de vrouw of ze besneden is, waarbij ze met een afbeelding [figuur 1] uitlegt dat er een verband kan zijn tussen VGV en de mictieklachten. Veel vrouwen leggen die relatie zelf niet. Bij een bevestigend antwoord vraagt de huisarts of ze weet wat er is gebeurd. Om een indruk te krijgen van mogelijke complicaties, is het belangrijk om te vragen naar de omstandigheden waaronder de besnijdenis is uitgevoerd en hoe de wond is genezen. Vragen naar de rol die vrouwenbesnijdenis in het land van herkomst speelt en hoe zij en haar partner er nu over denken, kunnen helpen om te weten te komen hoe over dit soort zaken gesproken kan worden. Het lichamelijk onderzoek hoeft niet meteen plaats te vinden. In het consult uit de casus legt de huisarts uit welk onderzoek gedaan zal worden en waarom het nodig is. Benadruk in zo’n gesprek dat het niet om een inwendig onderzoek gaat, maar dat u wil kijken naar hoe de besnijdenis er bij haar uitziet om haar goed te kunnen helpen. De vrouw kan dan voorbereid en onder voor haar prettige omstandigheden terugkomen. Na het genitale onderzoek documenteert de huisarts globaal om welk type VGV het gaat, met de focus op klachten en behandeling.

Sommige vrouwen overwegen een hersteloperatie. 3 , 12 , 14 , 15 De aard van de klachten bepaalt of chirurgisch ingrijpen zinvol is. Veel vrouwen met VGV ervaren seksuele problemen. 6 Als penetratie bij de seks niet gewenst is, kan de huisarts uitleggen dat de clitoris nooit helemaal verwijderd kan zijn en dat dit ervoor zorgt dat vaak de hele seksuele cyclus volledig doorlopen kan worden, inclusief het vermogen om klaar te komen. Een hersteloperatie is dan niet bijdragend aan een betere seksuele beleving. De huisarts kan vrouwen die baat kunnen hebben bij hersteloperaties vragen of ze informatie willen over de-infibulatie en reconstructieve chirurgie, ook al is dat niet de directe hulpvraag waarmee de vrouw komt. 3 De huisarts kan die informatie zelf geven of de vrouw verwijzen naar een VGV-deskundig huisarts, gynaecoloog of GGD-verpleegkundige met VGV-deskundigheid. 2 , 3

Casus vervolg | Vrouw met mictieklachten

De vrouw wil geïnformeerd worden over een hersteloperatie. De huisarts verwijst haar naar een gynaecoloog met ervaring met VGV. Ze besluiten tot een de-infibulatie [figuur 3]. De operatie verloopt zonder complicaties. Tijdens de operatie blijkt haar glans clitoris bij de besnijdenis verwijderd te zijn. Sinds de operatie heeft zij geen last meer van urineweginfecties. Voor de klachten van het overactieve blaassyndroom verwijst de huisarts haar naar een bekkenfysiotherapeut.

Hersteloperaties

De multidisciplinaire ‘Leidraad Medische zorg voor vrouwen en meisjes met vrouwelijke genitale verminking’ definieert het doel van een reconstructie als het herstel van functie en vorm van de genitalia externa. 3 Een plastisch-chirurgische herstel­operatie kan bijdragen aan een verbetering van klachten. Soms is de lokale verwijdering van een cyste of neurinoom voldoende. Niet alle besneden vrouwen komen in aanmerking voor een reconstructie. Ernst en type van de VGV bepalen de chirurgische mogelijkheden voor een reconstructie, naast een deskundige counseling van wat de vrouw van de operatie verwacht. 16 , 17 De beoordeling ligt daarom in handen van een multidisciplinair team, zoals het expertisecentrum VGV in het Amsterdam UMC. Naar schatting willen en kunnen jaarlijks ongeveer 100 vrouwen in Nederland voor reconstructie in aanmerking komen. 3 Hersteloperaties worden in Nederland bij lichamelijke klachten uit het basispakket vergoed.

De-infibulatie

De-infibulatie bij VGV type 3 is een kleine chirurgische ingreep [figuur 3]. Dit kan meestal onder lokale anesthesie worden uitgevoerd. De indicaties voor de-infibulatie zijn een belemmering van urine- en menstruatiebloedverlies, seksuele disfunctie of belemmering van een veilige vaginale partus. De-infibulatie kan ook worden verricht bij vrouwen met lange­termijncomplicaties als chronische vaginale- en urine­weginfecties, dysmenorroe en dyspareunie, vaak na VGV type 3. In die gevallen wordt de vernauwing van de vaginale introïtus zoveel mogelijk opgeheven en wordt de (door het dichthechten ontstane) gesloten vulva in de middenlijn geïndiceerd, totdat de opening van de urethra en eventueel de clitoris zichtbaarder is. De wondranden worden daarna weer gehecht. Het percentage complicaties is laag en de tevredenheid van patiënte en partner is hoog. 3 , 15

Reconstructie

Bij een hersteloperatie gaat het in hoofdzaak om de reconstructie van de clitoris vanwege chronische vulvaire (clitorale) pijn, vaak met seksuele disfunctie. Deze kan worden uitgevoerd bij een partieel of geheel verwijderde glans clitoris. Bijna altijd is de clitoris niet geheel verwijderd, maar wel verlittekend. Bij de reconstructie wordt het littekenweefstel verwijderd, de rest van de clitorisstomp naar buiten gebracht en wordt al dan niet met vulvaire huid een nieuw preputium geconstrueerd. Bestaande onderzoeken over reconstructieve clitorischirurgie zijn retrospectief, heterogeen, met een lage follow-up respons en van matige kwaliteit. 6 , 16 , 17 De vorm van de clitoris kan bij driekwart van de vrouwen worden hersteld en de seksuele functie verbetert in de onderzoeken tussen de 43 en 67%. 16 Bij 22% treedt echter postoperatief een verslechtering op van de vulvaire pijn. 18 Reconstructie bij vrouwen na VGV met als enige doel de seksuele functie te bevorderen, wordt in de leidraad niet aanbevolen. 3

Conclusie

Vrouwenbesnijdenis is een mishandeling die een enorme impact kan hebben op het leven van migrantenvrouwen. Om goede zorg te kunnen bieden hebben huisartsen baat bij kennis over VGV- endemische landen, de culturele achtergronden van VGV en de langetermijngevolgen. Sleutelfiguren uit de eigen cultuur kunnen een belangrijke rol spelen bij het gesprek in de spreekkamer. Signaleren, bespreken en indien gewenst verwijzen naar een deskundige hulpverlener, verbeteren de kwaliteit van leven van deze vrouwen. We raden huisartsen aan om bij vrouwen met VGV ook te vragen of ze behoefte hebben aan informatie over hersteloperaties.

Comments are closed.