Medisch Contact – 26 september 2024 – Anouk Putker
Bevoorrecht, dat zijn we anno 2024. Bevoorrecht dat we openlijk praten over de verschillen tussen mannen en vrouwen. Dat we steeds meer kunnen praten over de lichamelijke of seksuele ellende die sommige vrouwen (en mannen!) hebben meegemaakt. Bevoorrecht zijn we omdat er zoveel mensen publiekelijk strijden voor seksuele gelijkheid en gerechtigheid voor de mensen die dat moeten missen. Omdat vrouwen anno nu een andere zorgverlener durven vragen als dat beter is.
Als ik met mijn blote billen op de rand van de onderzoeksbank van mijn huisarts lig, ben ik eveneens bevoorrecht. Ik lig daar ontspannen, binnen redelijke kaders natuurlijk. Hoewel een uitstrijkje geen feest is, kan ik daar wel helemaal oké zijn. Ook met een bouwlamp op mijn onderzijde en het gerinkel van een roestvrijstalen eendenbek op de achtergrond. Ik krijg het zelfs voor elkaar om op het allerlaatste moment te vragen: ‘Heb je nog een coassistent rondlopen?’
De huisarts schudt nee. Het is vakantietijd en er is momenteel geen huisarts in opleiding. ‘Maar zeker voor de mannelijke huisartsen in opleiding is het tegenwoordig zo lastig om spiraaltjes te plaatsen, uitstrijkjes te maken of gynaecologisch onderzoek te oefenen.’
‘Heb je nog een coassistent rondlopen?’
Dat knaagt aan me. Ik lig hier niet voor mijn lol. Ik lig hier omdat ik vertrouwen heb in het vakmanschap van mijn huisarts. Ik heb ook vertrouwen in mijn eigen handen, ogen en oren gekregen omdat er patiënten waren die me aan hun meest intieme lichaamsdelen wilden blootstellen. Letterlijk. Door honderden keren naar een normaal, gezond lijf te leren kijken en voelen herken ik nu ook abnormaal en griezelig. Want laten we eerlijk zijn, als jij aan je borsten laat voelen door een dokter, dan wil je dat die dokter abnormaal en griezelig weet te herkennen. Dat wens je ook je moeder, zus en tante toe.
Dus hierbij een oproep. Als jij, net als ik, bevoorrecht en vrij bent van ellende aan of in je lijf, vraag dan of een man, de jongste coassistent of huisarts in opleiding je uitstrijkje kan maken. De kundige dokter van morgen is immers de dokter die vandaag kan leren.
PS: Nogmaals, als er een reden is – groot of klein – om wél om een andere zorgverlener te vragen: doen!
Vereniging tegen de Kwakzalverij schrijft: HPVhealth.nl biedt gevaarlijke behandeling aan
Op dit moment kunnen vrouwen die ongewenst zwanger zijn in Amerika in sommige staten – waar abortus legaal is – naar een abortuskliniek of naar het ziekenhuis. Maar dat gaat vanaf deze maand veranderen. CVS en Walgreens, de twee grootste apotheekketens van Amerika, hebben goedkeuring gekregen om de abortuspil mifepriston te gaan verkopen, zo bericht RTL Nieuws.
Vrouwen kunnen bij een ongewenste zwangerschap dan naar hun eigen huisarts gaan, die een recept kan voorschrijven waarna de pil kan worden afgehaald. “Hierdoor wordt de kans groter dat vrouwen naar hun eigen dokter gaan, de persoon met wie ze al een relatie hebben, en zeggen: ‘Ik ben zwanger, ik wil dit niet.’”, zei Kirsten Moore tegen de krant The New York Times. Ze is directeur van het EMAA-project, een organisatie die abortuszorg in de Verenigde Staten wil verbeteren.
In de staten New York, Pennsylvania, Massachusetts, Californië, Illinois en Rhode Island zullen de abortuspillen de komende weken in de apotheek komen te liggen. Andere staten, waar de regels rond abortus strenger zijn, worden ‘in de gaten gehouden’, zegt een woordvoerder van farmaceut CVS tegen de Amerikaanse krant. “We monitoren en evalueren voortdurend de veranderingen in de staatswetten en zullen de abortuspil afleveren in elke staat waar het wettelijk toegestaan is of wordt.”
‘Belangrijke mijlpaal’ President Joe Biden is blij met de goedkeuring die de farmaceuten hebben gekregen, zei hij afgelopen vrijdag in een verklaring. Hij noemde het ‘een belangrijke mijlpaal in het waarborgen van de toegang tot de abortuspil’. “Een medicijn dat al meer dan twintig jaar goedgekeurd, veilig en effectief is.” “Veel vrouwen zullen hierdoor binnenkort de mogelijkheid hebben om hun recept op te halen bij een lokale, gecertificeerde apotheek – net zoals ze dat voor elk ander medicijn zouden doen. Ik moedig alle apotheken die dit ook willen aan om hetzelfde te doen.”
Geen landelijk recht op abortus in VS In 1973 stelde het Hooggerechtshof vast dat vrouwen zelfbeschikkingsrecht hadden en maakte daarmee abortus landelijk mogelijk. Maar daar kwam in 2022 een einde aan toen het Hooggerechtshof dat landelijke recht terugdraaide. De abortuswetgeving kwam hierdoor weer in handen van de staten. Hierdoor is het voor Amerikaanse vrouwen in conservatieve, Republikeinse staten moeilijker geworden om hun zwangerschap te beëindigen.
Het is voor de Democraten een belangrijk thema in de verkiezingstour die op dit moment gaande is.
Nieuw antibioticum dat effectief is bij ongecompliceerde urineweginfecties en gonorroe
Het antibioticum gepotidacine, een nieuwe gyraseremmer die niet wordt beïnvloed door chinolonresistentie, is effectief gebleken bij ongecompliceerde urineweginfecties in gerandomiseerde fase 3-studies. De resultaten zijn reeds gepubliceerd , zoals die nu gepubliceerd in de Lancet (2024; DOI: 10.1016). /S0140-6736(23)02196-7. Volgens de fabrikant kan gepotidacine ook snel gonorroe genezen.
Chinolonen
Het gebruik van chinolonen is recentelijk beperkt door verschillende resistenties. De Gram-negatieve bacteriën verdedigen zichzelf door de chinolonen te verwijderen via effluxpompen of door de celwandpermeabiliteit te vergroten of door de aanval te ontwijken door puntmutaties in de genen voor DNA-gyrase en DNA-topoisomerase IV. Resistentie heeft het de laatste tijd moeilijker gemaakt om urineweginfecties te behandelen, waarvoor in het verleden fluorochinolonen zijn gebruikt. Tegenwoordig worden ze vermeden vanwege de veelvuldige weerstand. Het antibioticum gepotidacine wordt niet beïnvloed door de huidige resistentie omdat het een ander doelwit heeft, topoisomerase IIa. Twee varianten van het enzym worden geblokkeerd, wat de ontwikkeling van resistentie zou kunnen vertragen. In microbiologische tests heeft gepotidacine de meeste ziektekiemen gedood die urineweginfecties bij mensen veroorzaken, inclusief isolaten die resistent zijn tegen de huidige antibiotica. Naast E. coli en S. saprophyticus omvatte dit ook N. gonorrhoeae, de ziekteverwekker die gonorroe veroorzaakt.
EAGLE
Het nieuwe antibioticum werd ontwikkeld door het Britse bedrijf GSK met financiële steun van het Amerikaanse ministerie van Volksgezondheid en Human Services en werd klinisch getest in verschillende fase 3-studies (“Efficacy of Antibacterial Gepotidacin Evaluated”, EAGLE). In het EAGLE-1-onderzoek werd oraal gepotidacine vergeleken met intramusculair geïnjecteerd ceftriaxon plus oraal azitromycine bij 621 adolescente en volwassen patiënten met ongecompliceerde gonorroe. De patiënten kregen de eerste tablet met 3.000 mg gepotidacine op de spreekkamer en werd gevraagd om na 12 uur thuis een tweede dosis in te nemen. Het primaire eindpunt was door kweek bevestigde bacteriële uitroeiing van N. gonorrhoeae tijdens een genezingsproef tussen dag 3 en 7. Het onderzoek is inmiddels afgerond en volgens de fabrikant behaalde gepotidacine even goede resultaten als de combinatie van ceftriaxon plus azithromycine, die momenteel de standaard is, maar wordt bedreigd door toenemende resistentieniveaus, wat de behandeling van gonorroe in de toekomst zou kunnen compliceren. Gepotidacine zou hier een therapeutische leemte kunnen opvullen.
Medicamenteuze abortus is veilig, zelfs met online recepten via telemedicine
De toediening van mifepriston en misoprostol, die in de VS sinds 2021 mogelijk is via telegeneeskunde zonder bezoek aan de dokterspraktijk, is toegenomen volgens een onderzoek in Nature Medicine. Bewezen effectief en effectief in het dagelijks leven. Maar het zou binnenkort verboden kunnen worden. De combinatie van mifepriston en misoprostol kan een zwangerschap beëindigen. Mifepriston blokkeert de effecten van progesteron op de baarmoeder, waardoor het niet in staat is een zwangerschap te ondersteunen. Het endometrium wordt afgestoten omdat aan het einde van de normale cyclus het embryo zijn steun verliest en vergaat. De prostaglandine mifepriston transporteert het endometrium en het embryo naar buiten door de baarmoederspieren samen te trekken. Medische nazorg is meestal niet nodig.
Telemedicine De FDA heeft daarom de levering van de twee medicijnen voor telemedicine in 2021 goedgekeurd. Sindsdien kunnen vrouwen landelijk contact opnemen met artsen die de abortusmedicijnen na een videochat of na een consult via sms per post toesturen. Geschat wordt dat momenteel een tiende van alle abortussen via telemedicine wordt uitgevoerd.
Onvoldoende veilig en effectief Er bestaat bezorgdheid dat deze vorm van counseling niet voldoende is om een veilige en effectieve abortus te bewerkstelligen. De CHAT-studie (“California Home Abortion by Telehealth”) heeft daarom tussen april 2021 en januari 2022, dus tijdens de pandemie, contact opgenomen met 6.034 gebruikers. In totaal reageerden 4.613 (76%) op de vragenlijsten die op recept, de week erna (3 tot 7 dagen) en 4 weken later werden verzonden. Bij 27,7% gebeurde het voorschrijven synchroon na een videoconsult en bij 72,3% asynchroon na sms-contact. Het uitblijven van een reactie van een kwart van de gebruikers had de resultaten kunnen vertekenen. In het ergste geval zouden vrouwen met een ernstige complicatie zich niet meer melden. Het is echter ook mogelijk dat vrouwen die slechte ervaringen hadden een hogere motivatie hadden om deze in het onderzoek te delen.
Volledig medicamentueze abortus Uiteindelijk komen de resultaten grotendeels overeen met de klinische onderzoeken die de FDA vermeldt in de voorschrijfinformatie en die zijn uitgevoerd bij vrouwen die medisch zijn beoordeeld na behandeling met mifepriston/misoprostol. Volgens de Amerikaanse onderzoeken onderging 97,4% van de zwangere vrouwen en volgens onderzoeken uit andere landen 96,2% van de zwangere vrouwen een volledige medische abortus. Bij respectievelijk 2,6% en 3,8% van de vrouwen was na de behandeling chirurgisch ingrijpen noodzakelijk, bijvoorbeeld vanwege ernstige bloedingen of onvolledige verwijdering van het endometrium. Een voortzetting van de zwangerschap werd later bij respectievelijk 0,7% en 0,9% van de vrouwen gevonden.
CHAT Het CHAT-onderzoek komt nu tot vergelijkbare resultaten. Zoals Ushma Upadhyay van de Universiteit van Californië in San Francisco en collega’s melden, was de behandeling succesvol bij 97,7% van de zwangere vrouwen (95% betrouwbaarheidsinterval 97,2% tot 98,1%), dat wil zeggen dat er geen daaropvolgende interventies nodig waren. Deze effectiviteit was vrijwel identiek in de synchrone groep na videocontact met 98,3% en in de asynchrone groep na sms-contact met 97,4%. Van de 2,3% van de vrouwen die geen onmiddellijke abortus ondergingen, werd 0,56% opnieuw behandeld met mifepriston en misoprostol of andere uterotone medicijnen om de abortus te voltooien. 1,4% vereiste aspiratie of een andere invasieve procedure, 0,16% werd behandeld voor een buitenbaarmoederlijke zwangerschap en 0,94% had een bevestigde of vermoedelijke voortzetting van de zwangerschap. In totaal hadden zes vrouwen (0,16%) een buitenbaarmoederlijke zwangerschap: bij drie patiënten werd deze behandeld met methotrexaat, bij twee patiënten was de behandeling onbekend en bij één patiënt werd de eileider operatief verwijderd (salpingectomie). Vijftien vrouwen (0,25%) ondervonden een ernstige bijwerking: tien vrouwen werden in het ziekenhuis opgenomen, zes vrouwen hadden een bloedtransfusie nodig en twee werden behandeld voor een infectie.
Meisjesbesnijdenis is een culturele traditie, verbonden met opvattingen over reinheid, schoonheid en vrouwelijkheid. Motieven voor vrouwelijke genitale verminking (VGV) zijn onder andere het bewaken van de maagdelijkheid van (jonge) vrouwen en van de eer van de familie. Met de migratie van mensen uit culturen waar VGV vaak voorkomt, zoals Somalië, Egypte, Ethiopië, Eritrea, Soedan en Irak, kan ook een huisarts in Nederland met VGV te maken krijgen. Veel huisartsen missen kennis over de gevolgen van VGV, zoals recidiverende urineweginfecties en andere urogenitale klachten. De gevolgen en de mogelijkheden van een genitale reconstructie lichten we in onderstaand artikel toe.
De kern
Recidiverende urineweginfecties of andere mictieklachten zijn reden om bij vrouwen afkomstig uit VGV-endemische gebieden naar meisjesbesnijdenis te vragen.
VGV-endemische gebieden bij Nederlandse vrouwen met een migratieachtergrond zijn Somalië, Egypte, Eritrea, Ethiopië, Soedan en Irak.
Vooral type 3 VGV geeft klachten in het urogenitale gebied.
Sleutelfiguren uit de eigen cultuur vergemakkelijken de communicatie tussen patiënte en huisarts.
We bevelen huisartsen aan om vrouwen met VGV te vragen naar hun wens geïnformeerd te worden over hersteloperaties.
Casus | Vrouw met mictieklachten
Een 54-jarige vrouw is sinds kort patiënt in de praktijk. Zij vluchtte 7 jaar geleden met haar dochter uit Soedan. In haar dossier leest de huisarts dat ze in de vorige praktijk zeer regelmatig urine bracht bij de praktijkassistente. Vanwege urineweginfecties volgden meestal succesvolle behandelingen met nitrofurantoïne. Ook nu komt ze met mictieklachten. De praktijkassistente maakte een afspraak op het spreekuur. Gezien het land van herkomst denkt de huisarts aan een relatie tussen de klachten en VGV.
De World Health Organisation (WHO) definieert Vrouwelijke Genitale Verminking (VGV) als een volledige of gedeeltelijke verwijdering of enige andere opzettelijk toegebrachte beschadiging van de vrouwelijke geslachtsorganen zonder medische noodzaak. 1 Er zijn 4 typen VGV, waarvan type 3, infibulatie, tot de grootste beschadiging leidt en ook de ernstigste klachten geeft [figuur1] [tabel 1]. 1 , 2
Tabel 1.
Type 1
Gedeeltelijke of totale verwijdering van clitoris en/of preputium clitoridis (clitoridectomie): a) verwijdering van alleen het preputium b) verwijdering van de clitoris met het preputium clitoridis
Type 2
Gedeeltelijke of totale verwijdering van clitoris en labia minora, met of zonder verwijdering van labia majora (excisie): a) verwijdering van alleen labia minora b) gedeeltelijke of totale verwijdering van clitoris en labia minora c) gedeeltelijke of totale verwijdering van clitoris, labia minora en labia majora
Type 3
Vernauwing van de vaginale opening door het wegsnijden en het aan elkaar hechten van labia minora en/of labia majora, met of zonder verwijdering van de clitoris (infibulatie): a) verwijdering en aan elkaar hechten van labia minora b) verwijdering en aan elkaar hechten van labia majora
Type 4
Niet geclassificeerd: alle andere handelingen aan de vrouwelijke geslachtsorganen om niet-medische redenen, zoals prikken, piercing, kerven, schrapen en wegbranden.
In Nederland zijn er ongeveer 41.000 vrouwen die een besnijdenis hebben ondergaan, van wie hoogstwaarschijnlijk 15.000 een infibulatie (type 3). 1 , 2 Voor 4200 Nederlandse meisjes, afkomstig uit culturen waar VGV endemisch is, bestaat een risico om besneden te worden in de komende 20 jaar. Dit gebeurt het vaakst tijdens vakanties of terugkeer naar het land van herkomst. 2 , 3 VGV wordt meestal uitgevoerd tussen de 4 en 12 jaar. Traditioneel wordt de besnijdenis verricht zonder verdoving en onder onhygiënische omstandigheden door niet-medisch geschoolde vrouwen of vroedvrouwen.
Casus vervolg | Vrouw met mictieklachten
De vrouw is besneden op 4-jarige leeftijd. Ze had moeite om zwanger te raken en is met een sectio bevallen van haar dochter. Ze heeft geen seksuele relatie meer. Sinds de overgang nemen de recidiverende urineweginfecties toe en tevens klachten van vaak plassen en soms pijnlijke aandrang. Er is geen nycturie of incontinentie. Bij inspectie van de vulva blijken de labia majora volledig verwijderd en aan elkaar gehecht. Er resteert een minuscule opening voor urine [figuur 2].
Langetermijngevolgen
De leidraad Medische zorg voor vrouwen en meisjes met VGV beschrijft een associatie tussen VGV en het ontstaan van lichamelijke, psychosociale en seksuele problemen [tabel 2]. 1 – 7 Ook obstetrische complicaties kunnen voorkomen. 3
▄ Somatisch onverklaarde lichamelijke klachten ▄ Angststoornis en depressie ▄ PTSS ▄ Angst voor seksualiteit; verlies seksueel verlangen en genot
De vrouw uit de casus heeft klachten van recidiverende urineweginfecties door obstructie van de mictie als gevolg van VGV. Tevens is sprake van een overactief blaassyndroom (OBS). 4 , 7 De kleine opening voor de urine na de besnijdenis leidt tot een langdurige afvloedbelemmering, die myogene (overactieve bekkenbodem), morfologische en neurogene veranderingen kan veroorzaken. 4 , 7 De dalende oestrogeenspiegels na de overgang hebben waarschijnlijk de mictieklachten verergerd. 8
Anamnese en lichamelijk onderzoek
De meeste huisartsen zien zelden een besneden vrouw en sommigen weten ook niet goed wat te doen. 9 – 13 Bij een besneden vrouw dient op een cultureel-sensitieve manier een zorgvuldige exploratie van haar klachten plaats te vinden. 12 Indien een taalbarrière de communicatie hindert wordt gebruikgemaakt van sleutelpersonen [kader] of een tolk.
Kader | Sleutelpersonen
Sleutelpersonen zijn afkomstig uit de risicolanden zelf, kennen cultuur, taal en achtergrond van het land van herkomst, en hebben een training gevolgd om VGV bespreekbaar te maken. 2 Zij spreken naast Nederlands ook de moedertaal. Zij begeleiden vrouwen onder andere naar de huisarts en spelen in het consult een belangrijke rol bij de communicatie over VGV. Zie pharos.nl (Sleutelpersonen Gezondheid Migranten).
Omdat VGV endemisch voorkomt in Soedan, vraagt de huisarts aan de vrouw of ze besneden is, waarbij ze met een afbeelding [figuur 1] uitlegt dat er een verband kan zijn tussen VGV en de mictieklachten. Veel vrouwen leggen die relatie zelf niet. Bij een bevestigend antwoord vraagt de huisarts of ze weet wat er is gebeurd. Om een indruk te krijgen van mogelijke complicaties, is het belangrijk om te vragen naar de omstandigheden waaronder de besnijdenis is uitgevoerd en hoe de wond is genezen. Vragen naar de rol die vrouwenbesnijdenis in het land van herkomst speelt en hoe zij en haar partner er nu over denken, kunnen helpen om te weten te komen hoe over dit soort zaken gesproken kan worden. Het lichamelijk onderzoek hoeft niet meteen plaats te vinden. In het consult uit de casus legt de huisarts uit welk onderzoek gedaan zal worden en waarom het nodig is. Benadruk in zo’n gesprek dat het niet om een inwendig onderzoek gaat, maar dat u wil kijken naar hoe de besnijdenis er bij haar uitziet om haar goed te kunnen helpen. De vrouw kan dan voorbereid en onder voor haar prettige omstandigheden terugkomen. Na het genitale onderzoek documenteert de huisarts globaal om welk type VGV het gaat, met de focus op klachten en behandeling.
Sommige vrouwen overwegen een hersteloperatie. 3 , 12 , 14 , 15 De aard van de klachten bepaalt of chirurgisch ingrijpen zinvol is. Veel vrouwen met VGV ervaren seksuele problemen. 6 Als penetratie bij de seks niet gewenst is, kan de huisarts uitleggen dat de clitoris nooit helemaal verwijderd kan zijn en dat dit ervoor zorgt dat vaak de hele seksuele cyclus volledig doorlopen kan worden, inclusief het vermogen om klaar te komen. Een hersteloperatie is dan niet bijdragend aan een betere seksuele beleving. De huisarts kan vrouwen die baat kunnen hebben bij hersteloperaties vragen of ze informatie willen over de-infibulatie en reconstructieve chirurgie, ook al is dat niet de directe hulpvraag waarmee de vrouw komt. 3 De huisarts kan die informatie zelf geven of de vrouw verwijzen naar een VGV-deskundig huisarts, gynaecoloog of GGD-verpleegkundige met VGV-deskundigheid. 2 , 3
Casus vervolg | Vrouw met mictieklachten
De vrouw wil geïnformeerd worden over een hersteloperatie. De huisarts verwijst haar naar een gynaecoloog met ervaring met VGV. Ze besluiten tot een de-infibulatie [figuur 3]. De operatie verloopt zonder complicaties. Tijdens de operatie blijkt haar glans clitoris bij de besnijdenis verwijderd te zijn. Sinds de operatie heeft zij geen last meer van urineweginfecties. Voor de klachten van het overactieve blaassyndroom verwijst de huisarts haar naar een bekkenfysiotherapeut.
Hersteloperaties
De multidisciplinaire ‘Leidraad Medische zorg voor vrouwen en meisjes met vrouwelijke genitale verminking’ definieert het doel van een reconstructie als het herstel van functie en vorm van de genitalia externa. 3 Een plastisch-chirurgische hersteloperatie kan bijdragen aan een verbetering van klachten. Soms is de lokale verwijdering van een cyste of neurinoom voldoende. Niet alle besneden vrouwen komen in aanmerking voor een reconstructie. Ernst en type van de VGV bepalen de chirurgische mogelijkheden voor een reconstructie, naast een deskundige counseling van wat de vrouw van de operatie verwacht. 16 , 17 De beoordeling ligt daarom in handen van een multidisciplinair team, zoals het expertisecentrum VGV in het Amsterdam UMC. Naar schatting willen en kunnen jaarlijks ongeveer 100 vrouwen in Nederland voor reconstructie in aanmerking komen. 3 Hersteloperaties worden in Nederland bij lichamelijke klachten uit het basispakket vergoed.
De-infibulatie
De-infibulatie bij VGV type 3 is een kleine chirurgische ingreep [figuur 3]. Dit kan meestal onder lokale anesthesie worden uitgevoerd. De indicaties voor de-infibulatie zijn een belemmering van urine- en menstruatiebloedverlies, seksuele disfunctie of belemmering van een veilige vaginale partus. De-infibulatie kan ook worden verricht bij vrouwen met langetermijncomplicaties als chronische vaginale- en urineweginfecties, dysmenorroe en dyspareunie, vaak na VGV type 3. In die gevallen wordt de vernauwing van de vaginale introïtus zoveel mogelijk opgeheven en wordt de (door het dichthechten ontstane) gesloten vulva in de middenlijn geïndiceerd, totdat de opening van de urethra en eventueel de clitoris zichtbaarder is. De wondranden worden daarna weer gehecht. Het percentage complicaties is laag en de tevredenheid van patiënte en partner is hoog. 3 , 15
Reconstructie
Bij een hersteloperatie gaat het in hoofdzaak om de reconstructie van de clitoris vanwege chronische vulvaire (clitorale) pijn, vaak met seksuele disfunctie. Deze kan worden uitgevoerd bij een partieel of geheel verwijderde glans clitoris. Bijna altijd is de clitoris niet geheel verwijderd, maar wel verlittekend. Bij de reconstructie wordt het littekenweefstel verwijderd, de rest van de clitorisstomp naar buiten gebracht en wordt al dan niet met vulvaire huid een nieuw preputium geconstrueerd. Bestaande onderzoeken over reconstructieve clitorischirurgie zijn retrospectief, heterogeen, met een lage follow-up respons en van matige kwaliteit. 6 , 16 , 17 De vorm van de clitoris kan bij driekwart van de vrouwen worden hersteld en de seksuele functie verbetert in de onderzoeken tussen de 43 en 67%. 16 Bij 22% treedt echter postoperatief een verslechtering op van de vulvaire pijn. 18 Reconstructie bij vrouwen na VGV met als enige doel de seksuele functie te bevorderen, wordt in de leidraad niet aanbevolen. 3
Conclusie
Vrouwenbesnijdenis is een mishandeling die een enorme impact kan hebben op het leven van migrantenvrouwen. Om goede zorg te kunnen bieden hebben huisartsen baat bij kennis over VGV- endemische landen, de culturele achtergronden van VGV en de langetermijngevolgen. Sleutelfiguren uit de eigen cultuur kunnen een belangrijke rol spelen bij het gesprek in de spreekkamer. Signaleren, bespreken en indien gewenst verwijzen naar een deskundige hulpverlener, verbeteren de kwaliteit van leven van deze vrouwen. We raden huisartsen aan om bij vrouwen met VGV ook te vragen of ze behoefte hebben aan informatie over hersteloperaties.
Juni 2023, Bestuur NVvVP: Kim Meeuwis, dermatoloog en bestuursvoorzitter NVvVP Ravi Vermeulen, gynaecoloog i.o. en secretaris NVvVP Kim van Mierlo, dermatoloog en penningmeester NVvVP Joanne de Hullu, gynaecologisch oncoloog en bestuurslid NVvVP Bram ter Harmsel, gynaecoloog en bestuurslid NVvVP Laurens Barkema, dermatoloog en bestuurslid NVvVP Sanne Samuels, gynaecoloog en bestuurslid NVvVP Robin Huizing, gynaecoloog, seksuoloog i.o. en bestuurslid NVvVP
De laatste tijd krijgt het NVvVP-bestuur vanuit leden, collega’s en patiënten regelmatig de vraag naar de waarde van (gefractioneerde) laserbehandeling bij patiënten met vulvaire lichen sclerosus (LS).
Diverse klinieken in Nederland bieden laserbehandeling voor vulvaire LS aan. De behandeling wordt niet vergoed door zorgverzekeraars en wordt veelal door huidtherapeuten verricht.
De actuele richtlijn lichen sclerosus (2021) stelt dat er onvoldoende bewijs is om een goede aanbeveling te kunnen doen over het gebruik van laserbehandeling bij LS. De ICS (international continence society) en ISSVD (international society for the study of vulvovaginal disease) hebben in 2019 een consensus document opgesteld waarin de rol van lasertherapie bij verschillende vulvaire en vaginale aandoeningen wordt besproken aan de hand van een systematische literatuursearch. De gevonden publicaties betroffen studies met kleine aantallen patiënten, vaak niet gerandomiseerd en met een korte follow up duur. De veiligheid op lange termijn is niet bekend en kan dus niet gewaarborgd worden. De richtlijn concludeert dat laserbehandeling voor patiënten met LS wordt afgeraden.
Een recente publicatie van collegae Groenewegen et. al (J Gynecol Oncol. 2020) illustreert de relevantie van dit standpunt. Hierin wordt een casus beschreven van een Nederlandse 24- jarige vrouw die een vulvair plaveiselcelcarcinoom ontwikkelde na drie behandelingen met een combinatie van gefractioneerde, CO2 laser en Erbium:YAG laser, voor een nog onbehandelde vulvaire LS.
Na het verschijnen van de richtlijn LS in 2021 is nog een gerandomiseerde, gecontroleerde trial van Mitchell et al. gepubliceerd (Obstetrics & Gynaecology, 2021). Ook in deze studie blijkt gefractioneerde CO2 laser geen effectieve therapie voor vulvaire LS.
Op basis van bovenstaande gegevens is er geen bewijs om laserbehandeling bij vulvaire LS te adviseren. Daarbij zijn de risico’s op [uitstel van behandeling en het ontstaan van vulvacarcinoom] onvoldoende duidelijk.
Het bestuur van de NVvVP raadt vanwege bovengenoemde bevindingen laserbehandeling af voor patiënten met vulvaire LS. De NVvVP benadrukt het belang van adequate medische behandeling en periodieke controle van patiënten met vulvaire LS door een ervaren zorgverlener.
Literatuur: Preti M, Vieira-Baptista P, Digesu GA, Bretschneider CE, Damaser M, Demirkesen O, Heller DS, Mangir N, Marchitelli C, Mourad S, Moyal-Barracco M, Peremateu S, Tailor V, Tarcan T, De EJB, Stockdale CK.The Clinical Role of LASER for Vulvar and Vaginal Treatments in Gynecology and Female Urology: An ICS/ISSVD Best Practice Consensus Document Neurourol Urodyn. 2019 Mar;38(3):1009-1023. Groenewegen KL, Voss FO, van Beurden M, Zijlmans HJMAA, Vermaat H. Vulvar Squamous Cell Carcinoma Following Fractionated Laser Therapy for Vulvar Lichen Sclerosus, a Case Report of a 24 Year Old Woman. J Gynecol Oncol. 2020; 3(5): 1045 Richtlijn Lichen Sclerosus (2021) Richtlijnendatabase Mitchell L, Goldstein AT, Heller D et al, Fractionated Carbon Dioxide Laser for the Treatment of Vulvar Lichen Sclerosus A Randomized Controlled Trial. Obstetrics & Gynecology. 2021 Jun;137(6):979-987
Chemische brandwonden na gebruik van vaginale vernauwingsstaaf
Een onbekende bijwerking van een populair buitenlands product
Samenvatting
Achtergrond
Het gebruik van een vagina-vernauwingsstaaf (‘vaginal tightening stick’) lijkt populair onder vrouwen en is gemakkelijk online te bestellen. Deze staaf zou moeten zorgen voor een strakkere vagina en afname van fluorklachten.
Casus
Een 40-jarige patiënte wordt gezien met ernstige chemische brandwonden in de vagina ten gevolge van verkeerd gebruik van een vernauwingsstaaf. Na multidisciplinair overleg werd besloten tot spoelen, operatief débridement en achterlaten van tampons met estriol-crème, waarmee volledig herstel werd bereikt.
Conclusie
Het gebruik van vaginale staven is relatief onbekend, maar de gevolgen kunnen groot zijn. Kennis erover draagt bij aan een snellere en betere behandeling van de complicaties. De kennis hierover kan worden bevorderd door een melding te doen bij Bijwerkingencentrum Lareb.
Op NPO is een mooie documentaire uitgezonden met als titel ‘Reference man’. Het gaat over sekse-genderverschillen en is zeer de moeite waard om te bekijken.
‘Ontmoet Reference man: een witte man, zo’n 1.75m lang en ongeveer 80 kilo. En onze wereld is afgestemd, getest en gebouwd op hem. Dat is soms bijna knullig, maar af en toe ook levensbedreigend. In dit vierluik neemt Sophie Frankenmolen de kijker mee in haar onderzoek naar dit bizarre fenomeen.’
Frans M. Helmerhorst, Astrid van Hylckama Vlieg, Marielle A.E. Nieuwhof Nr 12 | 2021 (55) | Pagina 129-133 | Nieuw | 01-12-2021
Samenvatting
Onlangs is Drovelis®, een pil met het nieuwe oestrogeen estetrol, door het EMA op de Europese markt toegelaten. De betrouwbaarheid van deze combinatiepil met drospirenon is niet in gecontroleerde studies onderzocht. Ook ontbreekt een vergelijking met de combinatiepil met 30 μg ethinylestradiol en 150 μg levonorgestrel die in Nederland als eerste keuze wordt aangeraden. In onderzoek naar de biomarkers die tromboserisico voorspellen, lijkt de nieuwe combinatie een licht voordeel te hebben ten opzichte van de eerstekeuzepil. Het daadwerkelijke tromboserisico is nog niet onderzocht in langlopend gecontroleerd onderzoek. Vanwege de ontbrekende informatie over zowel betrouwbaarheid als tromboserisico is Drovelis® nog geen alternatief voor de standaard eerste- en tweedekeuzecombinatiepillen.
Ge-Bu Plaatsbepaling Wat is het standpunt van het Ge-Bu?
Er is geen gecontroleerd onderzoek gedaan naar de betrouwbaarheid van estetrol/drospirenon ten opzichte van een combinatiepil met ethinylestradiol.
Over enig voordeel met betrekking tot bloedingspatronen of cycluscontrole is op basis
van de huidige onderzoeken geen uitspraak te doen.
Het tromboserisico van estetrol/drospirenon ten opzichte van de bestaande combinatiepillen is nog niet in te schatten vanwege het ontbreken van onderzoek hiernaar.
Er is geen enkele reden om de voorkeur uit te spreken voor de nieuwe combinatiepil met estetrol ten opzichte van de bestaande combinatiepillen waarmee veel meer ervaring is opgedaan.
